Гемисферэктомия: что это такое, как делается

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Возможные осложнения
  4. Цены в 8 клиниках от 40500ք

 Название: Гемисферэктомия.

Гемисферэктомия: что это такое, как делается Гемисферэктомия

 Hémispectomie Резекция полушария головного мозга. Так как такая операция приводит к параличу (гемиплегии) ​​конечностей противоположной стороны, она применяется только у пациентов, у которых уже имеется паралич, вызванный болезнью.

Анатомическая резекция полушария использовалась крайне редко из-за серьезных осложнений, связанных с постоянной утечкой крови в полость, образованную в отдаленном участке мозга.

Разработка методики функциональной гемисферэктомии позволила избежать этих осложнений и снизить частоту или исчезновение эпи-приступов в 80-85% случаев.

 В клинической неврологии гемисферэктомия обычно выполняется у детей с врожденными заболеваниями, сопровождающимися тяжелой эпилепсией и параличом конечностей, противоположных эпилептическому очагу.

Такие заболевания включают гемимегаленцефалию, гемиплегическую форму церебрального паралича, синдром Стерга-Вебера.

Операция противопоказана при отсутствии выраженных двигательных расстройств или ее локализации на фокусной стороне эпилептической активности, при тетрапарезе, у пациентов с эпифокусами в обоих полушариях, тяжелой гидроцефалией и церебральной атрофией у детей старше 7 лет. ,.

Гемисферэктомия: что это такое, как делается Гемисферэктомия

 Основными осложнениями гемисферэктомии являются кровотечение, субдуральная гематома, гемосидероз головного мозга, гидроцефалия и энцефалопатия. Потенциальные негативные последствия, связанные с применением общей анестезии, а также инфекция, несостоятельность шва и другие хирургические осложнения.

Клиника Цена Телефон
Европейский МЦ на Щепкина г. Москва , ул. Щепкина, д. 35м. Проспект Мира +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
Европейский МЦ в Орловском переулке г. Москва , Орловский пер., д. 7м. Проспект Мира +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской г. Москва , ул. Трифоновская, д. 26м. Марьина Роща +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке г. Москва , Спиридоньевский пер, д. 5м. Баррикадная +7(495) 969..показать+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23м. Щукинская +7(495) 942..показать+7(495) 942-42-31+7(499) 190-73-74+7(499) 190-95-00+7(499) 190-85-55
Клиника СПб ГПМУ г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2м. Выборгская +7(812) 542..показать+7(812) 542-93-57+7(812) 248-18-40+7(812) 295-46-23+7(812) 295-40-31
Морозовская детская больница (ДГКБ) г. Москва , 4-й Добрынинский пер., д. 1/9м. Октябрьская +7(495) 959..показать+7(495) 959-88-00+7(495) 959-88-03+7(495) 959-88-30+7(499) 764-56-80
ГКБ им. С.П. Боткина г. Москва, 2-й Боткинский пр-д, д. 5м. Беговая +7(495) 945..показать+7(495) 945-00-45+7(499) 762-62-85+7(499) 762-62-86+7(495) 945-35-19

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Гемисферэктомия

Гемисферэктомия — резекция полушария головного мозга. Поскольку такая операция приводит к параличу (гемиплегии) конечностей противоположной стороны, она проводится только у пациентов, уже имеющих паралич в результате заболевания.

Анатомическая резекция полушария применялась крайне редко из-за тяжелых осложнений, связанных с постоянным подтеканием крови в полость, образовавшуюся на месте удаленного мозга.

Разработка методики функциональной гемисферэктомии позволила избежать этих осложнений и добиться уменьшения частоты или исчезновения эпи-приступов в 80-85% случаев.

Гемисферэктомия: что это такое, как делается

Гемисферэктомия — резекция полушария головного мозга. Поскольку такая операция приводит к параличу (гемиплегии) конечностей противоположной стороны, она проводится только у пациентов, уже имеющих паралич в результате заболевания.

Анатомическая резекция полушария применялась крайне редко из-за тяжелых осложнений, связанных с постоянным подтеканием крови в полость, образовавшуюся на месте удаленного мозга.

Разработка методики функциональной гемисферэктомии позволила избежать этих осложнений и добиться уменьшения частоты или исчезновения эпи-приступов в 80-85% случаев.

В клинической неврологии гемисферэктомию обычно выполняют детям с врожденными заболеваниями, сопровождающимися тяжелыми эпи-приступами и параличом противоположных эпилептическому очагу конечностей.

К таким заболеваниям относятся гемимегалэнцефалия, гемиплегическая форма детского церебрального паралича, синдром Штурге-Вебера.

Операция противопоказана при отсутствии выраженных двигательных нарушений или их локализации на стороне очага эпилептической активности, при тетрапарезе, пациентам, имеющим эпи-очаги в обоих полушариях, при тяжелой гидроцефалии и мозговой атрофии у детей старше 7 лет.

Методика проведения

В настоящее время вместо анатомической гемисферэктомии (удаления большей части полушария) нейрохирурги применяют функциональную. Она заключается в удалении только височной доли и медиальных структур с пересечением всех нервных путей, связывающих лобную и затылочную доли с остальной частью головного мозга.

Таким образом, в функциональном смысле происходит тотальная гемисферэктомия, но анатомически сохраняются лобная и затылочная доли с кровоснабжающими их сосудами.

Сохраненная мозговая ткань всасывает кровь, хронически подтекающую в оставшуюся после резекции полость, что позволяет избежать развития церебрального гемосидероза, приводящего к гидроцефалии, возобновлению судорожных приступов и глухоте.

Осложнения

К основным осложнениям гемисферэктомии относятся кровотечения, субдуральная гематома, гемосидероз головного мозга, гидроцефалия и энцефалопатия. Возможны негативные последствия, связанные с применением общего наркоза, а также инфицирование, несостоятельность швов и другие хирургические осложнения.

Функциональная гемисферэктомия при эпилепсии

Русский Медицинский Сервер / Лечение эпилепсии / Функциональная гемисферэктомия при эпилепсии

Что такое функциональная гемисферэктомия?

Головной мозг делится на два полушария — правое и левое. Между собой они соединяются тонким пучком нервных волокон — мозолистым летом. Каждое полушарие делится на четыре доли.

Оба полушария отвечают за разные типы активности. Левое контролирует правую часть тела, и наоборот. В большинстве случаев речь и способность понимать слова связана с левым полушарием.

При функциональной гемисферэктомии проводится удаление части полушария, в которой локализуется эпилептогенный очаг. Кроме того, вместе с этим проводится пересечение мозолистого тела.

Таким способом предупреждают распространение эпилептической активности с одного полушария на другое. В результате отмечается значительное уменьшение приступов.

Когда показана операция функциональной гемисферэктомии?

Обычно к функциональной гемисферэктомии прибегают у пациентов при неэффективности медикаментозной терапии, а также когда у пациента тяжелые частые приступы, которые плохо контролируются. Такой тип эпилепсии чаще отмечается у детей, когда имеется фоновое заболевание, например, энцефалит Расмуссена или синдром Стерджа-Вебера.

Какое обследование проводится перед функциональной гемисферэктомией?

Перед функциональной гемисферэктомией, как и перед любым другим нейрохирургическим вмешательством, проводится тщательное обследование пациента. Сюда относятся анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), а также проведение инструментальных методов диагностики: ЭКГ, МРТ и ЭЭГ. При необходимости также проводится ПЭТ.

Также проводится так называемый латерализующий интракаротидный тест Вада для определения того, какое именно полушарие мозга доминантно в плане критических функций, таких как речь и память. Во время данного теста в каждое полушарие вводится снотворный препарат.

Пока одно полушарие «спит», другое обследуется в плане проверки памяти, речи и понимания слов.

Как проводится функциональная гемисферэктомия?

Проведение функциональной гемисферэктомии связано с краниотомией — вскрытием черепной коробки для получения доступа к мозгу. Процедура проводится под общей анестезией. Врач делает разрез на коже, потом рассекается кость черепа, а затем вскрывается твердая мозговая оболочка.

Все вмешательство проводится при помощи операционного микроскопа, который позволяет врачу видеть мельчайшие структуры мозга. Врач иссекает часть полушария, чаще всего всю височную долю, оставляя лобные и теменные доли. После этого врач аккуратно раздвигает полушария и пересекает мозолистое тело.

После этого твердая мозговая оболочка ушивается, кость черепа ставиться на место и кожная рака также ушивается.

После функциональной гемифсерэктомии?

Пациент после операции находится в послеоперационной палате в течение 1 — 2 суток. Общая продолжительность нахождения в клинике после операции составляет 3 — 4 дня.

Через 6 — 7 недель большинство пациентов уже может вернуться к своей прежней активности.

В большинстве случаев после операции нужно продолжить медикаментозное лечение, хотя некоторые пациенты могут постепенно снижать дозу либо полностью прекратить прием препарата.

Насколько эффективна функциональная гемисферэктомия?

Примерно у 85% пациентов после данного вмешательства отмечается значительное улучшение в плане снижения как частоты, так и тяжести приступов эпилепсии. В 60% случаев приступы могут полностью пройти. В большинстве случаев, особенно у детей, оставшееся полушарие берет на себя те функции, которые контролировались удаленным участком полушария.

Побочные эффекты функциональной гемисферэктомии

После функциональной гемисферэктомии могут встречаться следующие побочные эффекты, которые постепенно проходят самостоятельно:

  • Онемение головы
  • Тошнота
  • Мышечная слабость половины тела
  • Отечность глаз
  • Депрессия, усталость
  • Затруднения речи, нарушения памяти
  • Головные боли

Риск осложнений при функциональной гемисферэктомии

Риск осложнений функциональной гемисферэктомии включает в себя:

  • Риск общехирургических осложнений, таких как инфицирование раны, кровотечение или реакция на анестезию.
  • Нарушение движений и ощущений с противоположной оперативному вмешательству стороны тела.
  • Отек мозга.
  • Задержка развития.
  • Нарушение периферического зрения.
  • Неэффективность в устранении эпилептических приступов.

+7 (925) 50 254 50 – Лечение эпилепсии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Что такое гемисферэктомия и каков ее послеоперационный период?

Гемисферэктомия – это хирургическая процедура, которая проводится для лечения различных судорожных приступов. Она выполняется в тех случаях, когда те или иные виды заболеваний не реагируют адекватно на другие типы менее радикальных методов лечения.

Есть данные, что первая гемисферэктомия была проведена на собаке в 1888 году. Первое упоминание об этой процедуре, проведенной на людях, датируется 1923 годом. В 60-х и 70-х годах было проведено несколько вмешательств такого типа, но результаты были мало обнадеживающими.

В настоящее время традиционная гемисферэктомия часто заменяется функциональной гемисферэктомией. Это представляет собой более точное и несколько менее инвазивное вмешательство. А успешность процедуры уже значительно выше, чем в прошлом.

Читайте также:  УЗИ акушерское (ii-iii триместр): подготовка, как делают, что показывает исследование

Что представляет собой гемисферэктомия?

Гемисферэктомия – это нейрохирургическая процедура, которая подразумевает удаление одного из полушарий головного мозга. Иногда удаляют левое полушарие, а иногда – правое. Практикуется в основном у детей в возрасте от 5 до 10 лет.

Данный тип вмешательства используется в основном как противосудорожное лечение. Однако также процедура проводится у некоторых пациентов с неврологическим дефицитом и, в исключительных случаях, при тяжелых травмах головы.

Чаще всего удаляют одно из полушарий целиком, однако возможно ограничиться удалением и одной из его частей. В этом случае говорят о функциональной гемисферэктомии. Но если останется хотя бы минимальная часть поврежденной ткани, эпилепсия может появиться снова.

Показания

Если немного обобщить, то гемисферэктомия показана тем пациентам, которые имеют постоянные и ежедневные судороги и организм которых не ответил должным образом на фармакологическое лечение или другие виды менее инвазивных хирургических вмешательств.

 Нарушения сна могут предвещать дегенеративные заболевания нервной системы

Данное хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

  • Детская гемиплегия. Только для детей старше четырех лет, имеющих приступы и психические расстройства, и только после двухлетнего медикаментозного лечения и подтверждения того, что пациент не реагирует на него.
  • Синдром Штурге-Вебера. Это нейрокожное заболевание, для которого характерны пятна на лице в области тройничного нерва. Операция показана, когда кризисы начинаются в раннем возрасте, и расстройство охватывает все полушарие.
  • Синдром Расмуссена. Это заболевание головного мозга, которое вызывает хронический и прогрессирующий энцефалит. Рекомендуется незамедлительное вмешательство, чем раньше, тем лучше.
  • Гемимегалэнцефалия. Это редкое воспалительное неврологическое заболевание, характеризующееся тяжелыми припадками (одна половина мозга больше другой). Операция в этих случаях до сих пор является предметом споров.
  • Нарушения развития коры головного мозга. Только в тех случаях, когда пороки развития полушария являются односторонними.

Характеристики процедуры

Существует четыре способа проведения гемисферэктомии, но в любом случае большая часть успеха зависит от контроля гемостаза. Эти 4 способа таковы:

  • Анатомическая гемисферэктомия
  • Гемидекортикация
  • Функциональная гемисферэктомия
  • Модифицированная функциональная гемисферэктомия

Операция проводится под общим наркозом. Начинают с бритья головы и разграничения линий разреза. Затем делается разрез, твердая мозговая оболочка раскрывается и удаляется, чтобы увидеть мозг.

На мозге отмечается область, которая подлежит удалению. Ее удаляют, прижигают кровеносные сосуды и устанавливают дренаж. Затем возвращают на место все слои: твердую мозговую оболочку, кости и кожу головы. Разрез зашивают скобами.

Гемисферэктомия: послеоперационный период

В данном случае послеоперационный период достаточно болезненный. Дренажную трубку оставляют обычно на 3 или 4 дня и затем смотрят и анализируют, можно ли ее удалять. Прежде чем удалить ее, очень важно выполнить все диагностические тесты, чтобы установить, есть ли кровотечение или кровоизлияние.

Основные осложнения в послеоперационный период связаны с гемодинамической нестабильностью, гипотермией и гипо- или гиперкалиемией. Обычно это успешно контролируется в отделении интенсивной терапии.

Появление судорог в раннем послеоперационном периоде считается серьезным осложнением. Примерно в половине случаев возникает гидроцефалия, и почти у всех пациентов развивается асептический менингит. Уровень смертности колеблется от 4% до 6%.

Это интересно: 5 причин, почему магний улучшает работу нашего мозга

Справиться с судорожными приступами удается от 70% до 85% пациентов, перенесших гемисферэктомию. У 10-20% качество жизни значительно улучшается. Тем не менее очевидно, что некоторые осложнения могут появиться позднее.

Гемисферэктомия в лечении симптоматической эпилепсии у детей

Остеомиелит костного лоскута развился в 1 наблюдении спустя 6 мес после анатомической гемисферэктомии. Костный лоскут был удален. В настоящее время ребенок готовится к краниопластике.

Гидроцефалия с симптомами повышенного внутричерепного давления отмечена у 2 (5%) детей в сроки 1,5 и 7 мес после операции.

Обоим больным имплантированы вентрикуло-перитонеальные шунтирующие системы: у первого (с гемимегалэнцефалией) — в гигантскую субдуральную полость на месте резецированного полушария (см. рис.

1); у второго (с последствиями перинатального инсульта) — в порэнцефалическую полость на месте разрушенного переднего рога бокового желудочка.

Катамнез прослежен у 29 (75%) детей с продолжительностью наблюдения от 3 мес до 7 лет (медиана 32 мес) (табл. 3).

В 4 случаях приступы, хотя и не столь частые, возобновились в течение 1-го года после хирургического вмешательства (3-й и 4-й классы исходов по ILAE) [16].

У остальных 25 (86%) больных судороги прекратились со дня операции и более не наблюдались; во всех этих случаях прием антиконвульсантов прекращен в течение первых 6 мес после операции.

В табл. 4 результаты катамнестического наблюдения представлены в зависимости от этиологии эпилептогенного поражения.

Важно заметить, что техника гемисферотомии сказалась на результативности лечения. Приступы не прошли или возобновились у 3 (50%) из 6 детей, которым была выполнена вертикальная парасагиттальная гемисферотомия), в то время как среди 20 прослеженных случаев с транссильвиевой периинсулярной гемисферотомией это имело место лишь в 1 случае.

В 7 случаях после ожидаемого углубления уже имевшегося гемипареза мышечная сила в конечностях впоследствии возросла. Большинство детей, хотя и прихрамывая, возобновили самостоятельную ходьбу и стали пользоваться рукой в игре, самообслуживании и жестикуляции.

У остальных детей благодаря уже происшедшему переносу функции в здоровое полушарие операция практически никак не сказалась на двигательной активности и на мышечной силе.

Тем не менее важно отметить, что ни у кого из них, даже при систематической реабилитации, не восстановились тонкие движения в паретичной кисти, особенно абдукция и захват большим пальцем.

Часть детей продолжают двигательную и когнитивную реабилитацию в различных центрах и индивидуальные занятия на дому. Немаловажным результатом лечения следует считать принципиальное изменение к лучшему общей обстановки в семье больных.

Полученные данные соответствуют и даже превосходят результаты метаанализа опубликованных в разное время, вплоть до 2013 г., 29 исследований, обобщившего исходы гемисферэктомии у 1161 пациента [17].

В данном обзоре указывается, что стойкое прекращение приступов достигнуто у 73,4% всех наблюдений (в 76% из 406 больных только с гемисферотомией, и в 80% из 61 больного с анатомической гемисферэктомией).

В нашей серии такой эффект был достигнут в 86% всех случаев, при 100% эффективности анатомической гемисферэктомии и 84,6% — в случаях с гемисферотомией.

Не столь явная, как в упомянутом обзоре, но сходная связь прослеживается при сравнении результатов лечения наших больных в зависимости от этиологии и природы эпилептогенного поражения: больные с врожденными состояниями (кортикальные дисплазии, полимикрогирия) имеют несколько худший прогноз, нежели с приобретенными и прогрессирующими (см. табл. 4).

Обсуждая пациентов, семиологию приступов, ЭЭГ и МРТ, мы всегда стремились убедиться в строго одностороннем поражении мозга.

Тем не менее следует признать, что в случаях с пороками развития мозга патологические изменения могут иметь более распространенный характер и вовлекать оба полушария.

Такие не распознанные ни при МРТ-исследовании, ни электроклинически, замаскированные более очевидной и грубой патологией со стороны больного полушария, но независимые фокусы эпилептической активности, могут, по-видимому, стать причиной рецидива приступов.

Другой, более очевидной причиной рецидива приступов считается незавершенность резекции (дисконнекции) [17-20]. В некоторых сериях описываются больные, которых оперировали повторно из-за продолжающихся припадков с хорошим исходом [21]. Обсуждается также роль коры островка в эпилептогенезе [22].

Типичной зоной, в которой часть проводящих путей находят сохранными, является основание лобной доли.

Это может сопутствовать обеим версиям гемисферотомии как транссильвиевой, так и вертикальной парасагиттальной, и в известном смысле объясняется «сдержанностью» хирурга на этапе пересечения основания лобной доли из опасения ранения перфорирующих ветвей ПМА и гипоталамуса в глубокой и тесной ране.

Еще одной причиной продолжающихся приступов может стать неполное пересечение валика мозолистого тела. В отличие от транссильвиевой, в ходе вертикальной гемисферотомии валик мозолистого тела приходится искать без визуализации свободного края намета мозжечка и серповидного отростка (см. рис. 4, в).

Это может дезориентировать хирурга и создать ложное представление, что все волокна, составляющие задние щипцы мозолистого тела и его валик, пересечены.

Контрольная компьютерная томография мозга позволила предполагать подобное в 2 из наших наблюдений с рецидивом приступов после вертикальной парасагиттальной гемисферотомии.

Тем не менее, если сравнивать два метода гемисферотомии в целом, вертикальная парасагиттальная операция представляется предпочтительной. Она не столь продолжительна, сопровождается меньшей кровоточивостью, больные легче переносят ее и быстрее выписываются после лечения.

На это указывают и наши данные (см. табл. 2), и данные литературы [23-25]. Полагаем, что по мере накопления опыта и в наших сериях результативность вертикальной гемисферотомии сравняется с литературными данными, согласно которым она достигает 90% [24].

Наиболее верным следует, по-видимому, считать суждение об индивидуальном подходе при выборе того или иного метода операции, как с учетом клинических и анатомических особенностей пациента, так и предпочтений хирурга.

Лучший метод — тот, который хирург освоил и которым овладел в большей степени.

Читайте также:  Удаление новообразований век: что это такое, как делается

В последние годы в литературе идет дискуссия о роли инсулярной коры в эпилептогенезе, особенно в случаях с продолжающимися приступами после височной лобэктомии.

В этой связи при латеральных вариантах гемисферотомии ряд хирургов [22] считают целесообразным дополнять деафферентацию гемисферы резекцией островка. Мы не всегда прибегали к этому приему и, следуя рекомендациям J.

Schramm [8], использовали его лишь у некоторых детей с энцефалитом Расмуссена и полимикрогирией (см. рис. 2, б).

Активная гидроцефалия, требующая шунтирования, отмечается во всех сериях с гемисферэктомией. По данным литературы [17, 26-28], частота этого осложнения достигает в среднем 14%, варьируя от 8% при гемисферотомии до 30% при анатомических резекциях.

Среди наших больных это осложнение развилось в 2 (5%) случаях: в одном – после анатомической гемисферэктомии у ребенка с гемимегалэнцефалией (см. рис. 1, г), в другом — после гемисферотомии у малыша с постинсультным глиозом и порэнцефалической кистой. Считается, что вероятность гидроцефалии зависит от объема резецированной части мозга и повторных операций [28].

Можно предположить, что не только гемосидероз [7, 9, 29], а именно медленно, но неуклонно прогрессирующая арезорбтивная водянка и была причиной смерти у части больных в отдаленном периоде после анатомической гемисферэктомии в сериях 50-60-х годов XX века [30].

В нынешних условиях при современных возможностях нейровизуализации и их повсеместной доступности своевременное выявление водянки и ее разрешение переводят это осложнение из категории смертельно опасного заболевания в разряд вполне решаемой проблемы.

Практически на всех этапах гемисферотомия ведется в толще полушария, из просвета бокового желудочка. Если он сужен и деформирован (что не редкость у детей с гемимегалэнцефалией), ориентация в ране существенно усложняется. В таких случаях лучше прибегнуть к анатомической резекции полушария.

До половины пациентов во всех сериях с гемисферэктомией — младенцы и дети до 2 лет; среди наших больных их более 1/3. Нужно подчеркнуть, что это дети с низкой массой тела (медиана массы тела среди наших 14 больных в возрасте 2 лет и младше составила 12 кг), с расчетным объемом циркулирующей крови (ОЦК) не более 500-600 мл.

Поэтому должно быть понятно, сколь велика роль анестезиолога, а также всей инфраструктуры анестезии и ИТ во время и после операции, в компенсации неминуемой кровопотери (среди наших больных — до 1 расчетного ОЦК и более).

В литературе нам встретилось описание довольно рискованного приема — эндоваскулярной эмболизации сосудов больного полушария перед его резекцией у ребенка с гемимегалэнцефалией [31].

Удивительно, что пациент не только благополучно перенес эту процедуру, но и не имел ни одного приступа в течение года после эмболизации, а гемисферэктомия была произведена позже, и только в связи с возобновлением приступов, причем вполне успешно.

Мы очень благодарны сотрудникам отдела реабилитации ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», а также психологам и педагогам Центра психолого-медико-социального сопровождения в составе МГППУ, за участие в реабилитации части наших больных после операции.

Локомоторный тренинг и когнитивная реабилитация — важнейшие компоненты в комплексе помощи детям и их родителям после гемисферэктомии, которая должна осуществляться как можно раньше, пока не истощены естественные механизмы пластичности мозга и еще возможен перенос утраченных функций в оставшееся полушарие [32-34].

Гемисферэктомия — надежный и эффективный метод лечения симптоматических полушарных форм эпилепсии у детей. Более чем у 80% больных с врожденными и приобретенными патологическими процессами, которые поражают одно из полушарий мозга, их деафферентация или резекция приводят к стойкому избавлению от приступов.

Анатомическая резекция полушария сложнее, чем его деафферентация и в 20-30% случаев сопряжена с риском развития гидроцефалии. В этой связи в случаях с достаточно просторным боковым желудочком и его более или менее нормальной анатомией предпочтительна гемисферотомия.

У детей с аномальным строением желудочка и избыточной массой мозгового вещества (гемимегалэнцефалией) целесообразна анатомическая резекция. Прогноз стойкого излечения от приступов зависит от этиологии эпилептогенного поражения.

У детей с приобретенными и прогрессирующими процессами (гемиатрофия и постинсультный глиоз, энцефалит Расмуссена) шансы на успех выше, чем в случаях с врожденными пороками развития (полимикрогирия, кортикальная дисплазия, гемимегалэнцефалия).

Конфликт интересов отсутствует.

Работа А.Г. Меликяна и соавт. основана на анализе значительного по объему собственного опыта гемисферэктомии у 40 пациентов детского возраста и, несомненно, является самой крупной и достоверной серией наблюдений, представленной в отечественной литературе.

Гемисферэктомия, введенная в практику W. Dandy в 1928 г. и впервые примененная для лечения эпилепсии K. McKenzie в 1938 г.

, претерпела ряд существенных модификаций к настоящему времени, превратившись из крайне травматичной и опасной операции, использовавшейся в основном в нейроонкологической практике, в утонченную функциональную процедуру, применяемую в большинстве эпилептологических центров.

Причиной такой эволюции хирургической методики стало стремление избежать обширной резекции мозговой ткани с большим числом осложнений и сохранить стойкий противосудорожный эффект.

Эпилептогенные структурные изменения полушария головного мозга, часто вызывающие катастрофические судорожные синдромы у детей, приводят к значительному неврологическому дефициту, фармакорезистентной эпилепсии и практически во всех случаях к тяжелой задержке психомоторного развития.

Хирургическое лечение, проведенное в детском возрасте, сопровождается наилучшим результатом, укрощая эпилепсию и улучшая психомоторное развитие ребенка.

Запоздалые хирургические вмешательства, проведенные в подростковом возрасте, устраняют припадки без какой-либо надежды на улучшение когнитивных функций.

Основной идеей статьи, содержащей детальное и понятное описание хирургической техники — анатомической функциональной гемисферэктомии (гемисферотомии) и ее двух вариантов, является дифференцированный подход к выбору методики вмешательства в зависимости от типа поражения полушария головного мозга, которые авторами разделены на приобретенные (11 пациентов), врожденные (12) и прогрессирующие (6). Продемонстрированные результаты хирургического лечения, избранного в зависимости от типа эпилептогенного поражения, также говорят о необходимости тщательной оценки корреляции между анатомическими изменениями в пораженном полушарии и данными нейрофизиологических исследований, особенно, если речь идет о таких врожденных аномалиях, как пороки развития, вызванные аномальной миграцией или аномальной кортикальной организацией.

Наличие рецидива приступов у 3 пациентов, у которых были диагностированы врожденные аномалии развития, еще раз подчеркивает горький факт, отмеченный авторами, возможного наличия в противоположном полушарии множественных аномалий, особенно МР-негативных или электроэнцефалографически субдоминантных, которые могут стать причиной неполного эффекта оперативного вмешательства.

Успех гемисферотомии, как и всей хирургии эпилепсии, во многом зависит от правильного подбора пациентов. Авторы принимали во внимание многие факторы, такие как тип и локализация приступов, фармакорезистентность эпилепсии, этиологические аспекты, радиологические и неврологические проявления, причем в зависимости от сочетания указанных факторов исход гемисферотомии может различаться.

В разделе о сравнительной эффективности вариантов гемисферотомии — вертикальной парасагиттальной у 10 пациентов и транссильвиевой периинсулярной у 27 пациентов – авторы подчеркнули, что лучшие результаты получены при применении транссильвиевой периинсулярной дисконнекции.

У пациентов с выраженным гемипарезом (гемиплегией) отрицательная сторона гемисферотомии в виде нарастания неврологического дефицита минимальна, поэтому больной ребенок и его родители значительно чаще соглашаются на проведение данного типа операции.

Но у пациента с «сохранным» неврологическим статусом проведению гемисферотомии предшествует многократное обсуждение с детальным, тщательным анализом ожидаемого устранения приступов, сохранения когнитивных функций и неизбежного нарастания неврологических выпадений.

В представленной серии у 7 пациентов постоперационное нарастание гемипареза сменилось улучшением, но без восстановления тонкой моторики, а у остальных остановлено ухудшение неврологических функций.

Однако здесь требуется уточнение, так как исходный неврологический статус непонятен — либо у всех оставшихся пациентов имелась гемиплегия на момент проведения операции, либо у большинства, как считают авторы, все моторные функции «перешли» в ипсилатеральное полушарие до хирургического вмешательства.

Для достоверной локализации моторных функций, на наш взгляд, целесообразно использовать в протоколе дооперационного обследования функциональную МРТ, МРТ-трактографию, транскраниальную магнитную стимуляцию или даже амиталовый тест для определения прогноза нарастания гемипареза.

Представленный анализ случаев неполного избавления от приступов, в двух из которых имело место неполное рассечение задних щипцов мозолистого тела и его валика при вертикальной парасагиттальной гемисферотомии, подчеркивает необходимость выбора более радикальной тактики у пациентов с массивными полушарными аномалиями развития и значительным нарушением нормальной анатомии полушария и строения желудочковой системы мозга.

Детальный анализ литературы, посвященной различным аспектам гемисферэктомии, в сравнении с данными об исходах лечения, полученными в результате собственного опыта, несомненно, говорят о высоком классе хирургической техники авторов настоящей работы и тщательном прехирургическом отборе пациентов. Полученные результаты показывают, что гемисферотомия позволяет сократить объем резекции кортикальных структур, уменьшить длительность процедуры и количество осложнений, снизить объем кровопотери, а также достигнуть стойкого эффекта устранения эпилептических приступов.

Относительно низкая частота осложнений в представленной работе, их детализация и критический анализ вызывают ощущение некоторой ирреальности, смешанной с восхищением, что обусловлено пониманием как чрезвычайной технической сложности самих хирургических вмешательств, так и психологически тяжелого и неоднозначного процесса принятия решения о проведении гемисферотомии и последующих, очень важных этапов лечения и реабилитации больных детей. Не оставлены без внимания авторами и вопросы функциональной пластичности детского мозга и реабилитации у пациентов с программируемым ухудшением исходного неврологического статуса после гемисферэктомии (гемисферотомии), которые крайне важны в комплексном подходе к лечению таких серьезных заболеваний.

А.Р. Ситников, Ю.А. Григорян (Москва)

Читайте также:  Удаление рубцов на коже лазером: что это такое, как делается

Гемисферэктомия — Hemispherectomy

Гемисферэктомия — это очень редкая нейрохирургическая процедура, при которой полушарие головного мозга (половина мозга ) удаляется, отключается или отключается.

Эта процедура используется для лечения различных судорожных расстройств, при которых источник эпилепсии локализован в широкой области одного полушария головного мозга, в частности энцефалита Расмуссена .

Примерно у каждого третьего пациента с эпилепсией продолжаются стойкие припадки, несмотря на лекарственную терапию эпилепсией.

Гемисферэктомия предназначена для самых крайних случаев из этой одной трети, когда приступы индивидуума не поддаются лечению или другим менее инвазивным операциям и значительно ухудшают функционирование или подвергают пациента риску дальнейших осложнений. Процедура успешно излечивает судороги примерно у 85–90% пациентов.

Кроме того, известно, что он часто заметно улучшает когнитивные функции и развитие человека. Субтотальная гемисферэктомия с сохранением сенсомоторной коры головного мозга может быть выполнена с успешным контролем приступа, ожидаемым у 70–80% пациентов. Даже при наличии широко распространенной односторонней эпилептогенности или анатомических / функциональных аномалий визуализации часто можно избежать полной полусферэктомии, особенно при небольшом гемипарезе.

История и развитие

Гемисферэктомия была впервые выполнена собаке в 1888 году Фридрихом Гольцем . Первая такая операция на людях была сделана Уолтером Денди в 1928 году по поводу мультиформной глиобластомы . Гемисферэктомия была восстановлена ​​у детей в 1980-х годах Джоном М. Фриманом и Беном Карсоном в больнице Джона Хопкинса .

В 1960-х и начале 1970-х годов полусферэктомия заключалась в удалении всей половины мозга. Эта процедура известна как анатомическая полусферэктомия.

Анатомическая полусферэктомия снижает вероятность возобновления судорог, поскольку больше не остается какой-либо части идентифицированной эпилептической области мозга, которая могла бы вызвать приступ. Второй тип гемисферэктомии, известный как функциональная гемисферэктомия, стал более распространенным в последние годы.

В этой процедуре удаляются только эпилептические части этой части мозга, а не все полушарие. Если функциональная полусферэктомия выбирается вместо анатомической полусферэктомии, это, вероятно, потому, что она позволяет снизить кровопотерю и повысить шансы на восстановление устойчивости пациента.

Кроме того, функциональная полусферэктомия с меньшей вероятностью вызовет гидроцефалию, «чрезмерное накопление [спинномозговой жидкости] в головном мозге», которое приводит к осложнениям из-за вредного давления на ткани мозга.

В течение последних пятнадцати лет появилось несколько типов функциональной полусферэктомии, обычно включающих удаление меньшего количества мозговой ткани. Одна из таких процедур известна как периинсулярная гемисферотомия.

Периинсулярная гемисферотомия была разработана для облегчения приступов с минимальным удалением ткани головного мозга. В этой процедуре, цели хирурга отключиться (а не удалять) полушарий, следовательно , называется hemispher о Tomy, чтобы свести к минимуму долгосрочных осложнений.

Эта процедура продолжает совершенствоваться и в настоящее время выполняется чаще, чем классическая полусферэктомия. Другой процедурой, относительно новой для хирургии эпилепсии, является эндоскопическая хирургия (см. Эндоскопия ), операция, выполняемая с использованием небольших телескопов и небольших разрезов.

Его привлекательность заключается в его минимально инвазивной природе, что обычно снижает вероятность заражения и увеличивает скорость физического восстановления.

Критерии пациента

Из-за резкого изменения состава мозга и неотъемлемого риска, связанного с гемисферэктомией, существуют критерии, которым необходимо соответствовать, чтобы человек мог пройти процедуру. Критерии включают отсутствие успешного контроля припадков в ходе различных испытаний лекарственных препаратов и от разумных до высоких шансов на успех процедуры.

Одним из таких предикторов успеха часто является возраст пациента. Эта процедура выполняется почти исключительно у детей, потому что их мозг обычно проявляет большую нейропластичность , позволяя нейронам из оставшегося полушария брать на себя задачи из потерянного полушария.

Это, вероятно, происходит за счет усиления нейронных связей, которые уже существуют на здоровой стороне, но которые в противном случае оставались бы небольшими в нормально функционирующем, неповрежденном мозге.

В одном исследовании детей в возрасте до 5 лет, перенесших эту операцию по лечению катастрофической эпилепсии , 73,7% были избавлены от всех приступов.

Однако успех процедуры не ограничивается детьми. Исследование 2007 года показало долгосрочную эффективность анатомической полусферэктомии у тщательно отобранных взрослых с устойчивым контролем над приступами в течение нескольких десятилетий.

В 2015 году опубликовано тематическое исследование 2 взрослых в возрасте 48 и 38 лет, которое продемонстрировало успех функциональной полусферэктомии в лечении эпилептического статуса (SE), эпилептического состояния, при котором приступы продолжаются или происходят близко друг к другу.

В 2012 году тематическое исследование 30 человек, перенесших ту или иную форму гемисферэктомии в зрелом возрасте, показало, что у 81% пациентов после процедуры не было приступов. Более того, почти все пациенты сообщили об улучшении качества жизни.

Заключение: «Взрослым пациентам не нужно ожидать новых проблем с новыми дефицитами, они, похоже, неплохо справляются и большинство из них получают прибыль от хирургии в нескольких областях качества жизни».

В конечном счете, шансы на пользу и улучшение для человека должны перевешивать затраты. Например, нейрохирург не рекомендовал бы гемисферэктомию пациенту, который все еще обладал значительной функциональностью, несмотря на частые судороги. Такой пациент рискует потерять оставшуюся функциональность.

Точно так же пациенту с изнурительными припадками, вероятно, будет рекомендована гемисферэктомия. Пациент с незначительным или сильно ухудшившимся функционированием не должен подвергаться большому риску, проходя процедуру, поэтому шансы на пользу для него выше. В зависимости от случая рекомендация о гемисферэктомии может быть более рискованной для ребенка, чем для взрослого.

Таким образом, возраст не всегда является решающим фактором успеха гемисферэктомии.

Полученные результаты

В целом, гемисферэктомия — успешная процедура. Исследование, проведенное в 1996 году с участием 52 человек, перенесших операцию, показало, что 96% пациентов испытали уменьшение или полное прекращение приступов после операции.

Исследования не обнаружили значительного долгосрочного воздействия на память , личность или юмор , а также минимальных изменений когнитивной функции в целом. Например, один случай наблюдался за пациентом, который закончил колледж, учился в аспирантуре и получил результаты выше среднего по тестам интеллекта после прохождения этой процедуры в возрасте 5 лет.

Этот пациент в конечном итоге развил «превосходные языковые и интеллектуальные способности», несмотря на удаление левого полушария который содержит зоны классического языка.

При резекции левого полушария данные показывают, что некоторые продвинутые языковые функции ( например, грамматика более высокого порядка) не могут полностью выполняться правой стороной. Степень утраты языка на поздних стадиях часто зависит от возраста пациента на момент операции.

Одно исследование, посвященное когнитивному развитию двух мальчиков-подростков, перенесших гемисферэктомию, показало, что «пластичность и развитие мозга частично возникают из-за адаптации мозга к поведенческим потребностям в соответствии с имеющимися сильными сторонами и предубеждениями …

Мальчик адаптирует задание, чтобы больше соответствовать своему мозгу. чем он адаптирует свой мозг под эту задачу ».

Нейропластичность после полусферэктомии не означает полного восстановления прежнего функционирования, а скорее означает способность адаптироваться к текущим способностям мозга таким образом, чтобы человек мог продолжать функционировать, но каким бы другим ни был новый способ функционирования.

Кристина Сантхаус (ныне Паравеккья) перенесла полусферэктомию 13 февраля 1996 года Беном Карсоном, когда ей было восемь лет. Ранее она страдала энцефалитом Расмуссена, из-за которого у нее было около 150 припадков в день.

После операции ее семье сказали, что она никогда не сможет заниматься многими обычными делами, такими как вождение автомобиля или обычная работа.

Однако она намного превзошла все ожидания, получив степень магистра речевой патологии, вышла замуж и завела собственных детей.

Травматическая полусферэктомия

Бывают случаи, когда человек, получивший серьезную травму одной стороны головного мозга, например огнестрельное ранение, нуждался в гемисферэктомии и выжил.

Самый примечательный случай — это Ахад Исрафил , который потерял правую часть головного мозга в 1987 году в результате несчастного случая на производстве, связанного с огнестрельным оружием. В конце концов он восстановил большинство своих способностей, хотя ему все еще требовалась инвалидная коляска.

Было отмечено, что реконструктивная операция была затруднена из-за того, что его череп был разбит выстрелом, и он жил с большой вмятиной на этой стороне головы.

Смотрите также

  • Мозолистое тело
  • Фонд гемисферэктомии

Ссылки

дальнейшее чтение

внешняя ссылка

  • Самый глубокий монтаж , Кристин Кеннелли, жительница Нью-Йорка

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *