Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Пороки развития репродуктивных органов у женщин составляют до 4% всех анатомических врожденных аномалий. Они не угрожают жизни, но не позволяют родить ребенка.

Выявляют их чаще всего в подростковом возрасте, когда начинается половое созревание, увеличивается грудь, начинают расти волосы в подмышечной впадине и на лобке, но отсутствуют менструации.

Аномалии развития необходимо своевременно устранять, чтобы обеспечить нормальное психическое и социальное становление женщины. Для воссоздания влагалища часто применяют кольпопоэз из тазовой брюшины и некоторые другие методики, их подбирают индивидуально.

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Пороки развития половых органов проявляются в различной степени. Они развиваются внутриутробно и зависят от срока беременности, в котором на эмбрион действовали негативные факторы. Чем раньше это произошло, тем тяжелее поражение репродуктивной системы.

Наиболее легкий вариант – атрезия гимена. Девственная плева не сформирована на фоне нормально развитой матке, шейке и вагине. Иногда у девушки обнаруживаются только яичники, а остальные органы аплазированы. В этом случае можно провести кольпопоэз, если у пациентки есть необходимость в построении интимных отношений.

Кольпопоэз возможен при полной аплазии вагины и сохраненных функционирующих репродуктивных органах. Другой вариант порока – частичная аплазия влагалища, она может происходить лишь на определенном участке. Это состояние корректируется хирургическим путем.

При обследовании девушек с пороками развития репродуктивных органов часто обнаруживаются аномалии мочевыделительной системы. Такое сочетание объясняется одним источником формирования этих органов во внутриутробном периоде.

Срок начала лечения зависит от многих факторов:

  • сочетание с другими пороками развития;
  • время обнаружения аномалии;
  • нарушения полового созревания;
  • имеется ли нарушение оттока менструальной крови.

Редко коррекция проводится у девочек 7-9 лет. Анатомические отклонения чаще обнаруживаются в подростковом возрасте, поэтому ее откладывают до 17-19 лет.

Разновидности операций

Кольпопоэз – это пластическая операция, которая направлена на создание стенок влагалища. В качестве материала применяют листок тазовой брюшины, сигмовидную кишку. Существует методика, которая называется бескровный кольпопоэз. Это способ немедикаментозного лечения, включающий постепенное увеличение глубины вагины.

Бескровный метод

Методика основана на применении специального кольпоэлонгатора – жесткого протектора с фиксирующими винтами. Условием успешного проведения манипуляции является наличие ямки в преддверии вагины и ее частичная аплазия.

Кольпоэлонгатор смазывают кремом с эстрогенами Овестин или гелем Контрактубекс. Его вставляют в ямку во влагалище под контролем медицинского персонала. Женщина сама регулирует степень давления аппарата специальным винтом. Процедура длится около 30 минут.

Ее проводят ежедневно в течение 15-20 дней, сначала один раз в сутки, потом дважды в день.

В большинстве случаев бескровный кольпопоэз позволяет воссоздать растяжимые эластичные ткани у женщин с аплазией матки и влагалища, длина канала в норме доходит до 10 см. Положительная сторона бескровного кольпопоэза – неинвазивность. Пациентке не нужно начинать половую жизнь сразу после получения результата.

Сигмоидальный кольпопоэз

Такой тип пластики можно проводить уже в детском возрасте. После операции слизистая оболочка не подвергается заращению, поэтому не нужно начинать сексуальные отношения.

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Схематическое изображение этапов кольпопоэза из сигмовидной ободочной кишки (по Гиговскому)

Кольпопоэз из сигмовидной кишки относится к сложным вмешательствам, т. к. необходимо рассечение брюшной полости. В операционную рану выводят и низводят сигмовидную кишку, из которой формирую вагинальные стенки. В настоящее время такой тип пластики применяется редко из-за следующих негативных явлений:

  • высокая травматичность;
  • из половых путей появляются выделения с каловым запахом;
  • во время секса слизистая влагалища выпадает;
  • большое количество послеоперационных осложнений.
  • Иногда применяется лапароскопическая вагинопластика, что снижает время проведения самого хирургического вмешательства и восстановительного периода.
  • Операция проводится двумя бригадами хирургов и состоит из двух этапов – промежностного и брюшного, собственно, лапароскопического.

Сперва проводят подготовку сегмента сигмовидной кишки, ревизию внутренних половых органов. Если обнаруживается рудиментарная недоразвитая матка и трубы, их удаляют.

После этого выбирают участок сигмовидной кишки, богатый сосудами и с достаточно длинной брыжейкой. Его выводят в подготовленный канал на месте будущего влагалища так, чтобы не возникало нарушение кровоснабжения.

После подшивания, перитонизации, обработки канала антисептиками, в него помещают тампон с вазелином на 24-48 часов.

Кольпопоэз из брюшины

Золотым стандартом пластики влагалища считается кольпопоэз из участка тазовой брюшины. Его проводят с лапароскопической ассистенцией. В операции участвуют две бригады хирургов.

Сначала первая из них, используя лапароскоп, проводит ревизию брюшной полости, осматривает матку, яичники, кишечник и брюшину.

Это необходимо, чтобы оценить анатомическое строение органов, подвижность листка брюшины и возможность сформировать из него стенки влагалища. После диагностики лапароскопическое оборудование не извлекается.

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Кольпопоэз из тазовой брюшины

Следующим этапом делается рассечение тканей промежности ниже малых половых губ. Врач ориентируется на положение уретры, анального отверстия и задней спайки половых губ.

Канал формируется тупым путем без скальпеля, осторожно раздвигая ткани между мочевым пузырем и прямой кишкой. Его необходимо провести до появления тазовой брюшины. Для этого и необходима лапароскопическая техника в полости малого таза.

Она подсвечивает внутренние органы изнутри, создавая эффект «светящегося окна».

Подсвеченную брюшину врач захватывает мягкими щипцами, рассекает определенный участок и спускает в образованный канал – будущее влагалище. Там листок подшивается, формируется вход из преддверия.

Последним этапом кольпопоэза формируется купол вагины. Для этого используется лапароскопическая техника, при помощи которой на брюшину мочевого пузыря накладывают кисетный шов.

У женщин с аномалиями развития матки часто встречаются множественные очаги эндометриоза. Они вызывают хронические тазовые боли, поэтому одновременно с брюшинным кольпопоэзом проводят удаление очагов.

Кольпопоэз дополняют удалением матки. Такая операция необходима, если развитие тела матки неполное, рудиментарное. Беременность при недоразвитии половых органов наступить не сможет, а женщина на протяжении  жизни будет страдать от болевого синдрома, связанного с нарушением отторжения эндометрия, многочисленными очагами аденомиоза.

Пластика скользящим лоскутом

При неполной аплазии, функционирующей матке, у девушек в период полового созревания образуется гематокольпос. Скопление менструальной крови в матке сопровождается болевым синдромом и часто неправильным лечением по поводу острого аппендицита. Иногда проводится бужирование влагалища, что позволяет выделиться наружу накопившейся крови, но не решает проблему аплазии.

В этом случае возможно проведение вагинопластики скользящим лоскутом, для чего используют лоскуты тканей, которые выделяют на вульве крестообразным разрезом. Вторая часть лоскутов образуется после опорожнения нависшего во влагалище гематокольпоса. Клинья соединяют на стенках вагины и аккуратно ушивают, формируя стенки.

Чтобы предотвратить склеивание слизистой оболочки, после кольпопоэза в половые пути вводят тампон, пропитанный вазелиновым маслом. Его необходимо ежедневно менять до заживления раны.

Правила подготовки

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Решение о необходимости кольпопоэза принимается только после тщательного обследования. Существуют различные аномалии развития половых органов, при которых хирургическое лечение не нужно. Дифференциальная диагностика необходима с:

  • нарушением полового созревания (дисгенезия гонад, синдром тестикулярной феминизации);
  • аденомиозом;
  • воспалительными заболеваниями придатков и матки;
  • функциональной дисменореей.
  1. Обследование включает:
  • УЗИ малого таза;
  • МРТ;
  • гистероскопия;
  • диагностическая лапароскопия.

Генетическое исследование применяют в спорных случаях. У женщин с аплазией репродуктивных органов нет нарушений кариотипа, он соответствует норме 46ХХ, половой хроматин также нормальный. Внешние признаки не позволяют усомниться в сексуальной принадлежности пациентки.

Стандартные лабораторные анализы неинформативны для диагностики аплазии, но перед операцией кольпопоэза их назначают для оценки общего состояния, способности организма пережить наркоз и хирургическое вмешательство.

Возможные осложнения

При достаточном опыте оперирующего врача осложнения в ходе операции встречаются редко. Ответственным этапом вмешательства является создание канала из брюшины.

Направление движения инструмента должно быть строго горизонтальным. Это позволит избежать ранения мочевого пузыря или прямой кишки.

Травма приводит к формированию свищевого хода, через который подтекает моча или каловые массы из прямой кишки. Данное осложнение лечится хирургом-колопроктологом.

При использовании сигмоидального кольпопоэза лапаротомным доступом возникают следующие тяжелые последствия:

  • выпадение стенок влагалища;
  • воспаление тазовой брюшины, перитонит;
  • абсцедирование;
  • кишечная непроходимость;
  • рубцовая деформация преддверия влагалища.

Рубцевание тканей, повторное заращение стенок половых путей происходит и после кольпопоэза тазовой брюшиной.

Современная методика кольпопоэза сигмовидной кишкой иногда приводит к некрозу трансплантанта в случае, если выбран участок с недостаточным кровоснабжением. Инфекционные осложнения встречаются из-за присутствия на слизистой оболочке кишечной палочки, но они успешно лечатся курсом антибиотиков.

Читайте также:  Консультация сексолога: подготовка, как проходит прием

Восстановление после пластики

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Реабилитация после перенесенного кольпопоэза зависит от исходного состояния пациентки. Если процедура проводилась бескровным методом, не нужно сразу же начинать сексуальную жизнь, но рекомендуется повторять курсы кольпоэлонгации, чтобы избежать заращения слизистой оболочки тем, у кого долгое время нет полового партнера.

После кольпопоэза брюшиной для восстановления в неовлагалище раз в 2 суток вставляют тампоны с синтомицином.

Для улучшения состояния эпителиальной оболочки и заселения в ней нормальной микрофлоры могут применяться гормональные крем или свечи Овестин. Интимную жизнь можно начинать через 3-4 недели.

Если постоянного сексуального партнера нет, два раза в неделю вводят фантом или кольпоэлонгатор.

Девушкам, перенесшим операцию при функционирующей матке в раннем возрасте, назначается диспансерное наблюдение. Прием гинеколога показан каждых 6 месяцев. После 18 достаточно посещения врача раз в год.

Заместительная гормональная терапия при аплазии вагины не показана. Ее назначают после удаления гонад у женщин с синдромом тестикулярной феминизации. Используются натуральные эстрогены. На фоне их применения начинают появляться вторичные половые признаки, характерные для женского фенотипа. Таблетки пьют в циклическом режиме по 20 дней с 10 дневным перерывом.

Родителям необходимо наблюдать за дочерью в период полового созревания. Если подросток жалуется на периодические боли в животе на фоне отсутствия менструации, необходима консультация детского гинеколога, чтобы исключить пороки развития или выявить их и вовремя пройти лечение.

Кольпопоэз – как создать недостающее при помощи интимной пластики? — всё о заболеваниях половой сферы, их диагностике, операциях, проблемах бесплодия и беременности на BTWNews.ru

Женский организм по праву можно назвать ещё одним чудом света. Это источник человеческой жизни, её носитель, а разве есть на Земле более высшая ценность? Поэтому так важно женщинам заботиться о своём здоровье, и прежде всего — о репродуктивной системе.

Если она даст сбой, не будет ни полноценного зачатия ребёнка, ни спокойной беременности, ни благополучного родоразрешения.

Чтобы генофонд нашей планеты улучшался, нужна гинекология — древнейшая отрасль медицины, которая изучает и лечит заболевания, характерные исключительно для женского организма.

К сожалению, не все регулярно и своевременно посещают «женского врача», даже если возникли какие-то проблемы. У одних нет времени, другие просто стесняются.

Результат — серьёзные нарушения в работе половой системы, которые негативно сказываются на репродуктивной функции женского организма.

Чем больше вы будете знать о том, что происходит с вашим организмом, тем спокойнее вы будете относиться к происходящим внутри вас процессам. Благодаря статьям, которые вы найдёте на сайте, вы сможете:

  • по некоторым симптомам и признакам распознавать различные заболевания, касающиеся гинекологии, и вовремя обращаться за помощью к врачам;
  • понимать терминологию, которую используют гинекологи, и не бояться этих страшных на первый взгляд слов;
  • знать, как правильно подготовиться к тем или иным анализам, чтобы результаты были более достоверными;
  • уметь читать результаты своих анализов.

А самое главное, чему научит этот проект всех женщин — не бояться своевременно и регулярно ходить к гинекологам. Это позволит забыть о проблемах, быть всегда жизнерадостной и красивой. Ведь женская молодость на 90% зависит от здоровья репродуктивной системы. Наш сайт BTWNews.ru готов помочь предоставить самую полезную информацию на эту тему:

  • об анализах и диагностике;
  • о различных женских заболеваниях;
  • о зачатии и вынашивании ребёнка;
  • о родах;
  • о лекарственных препаратах.

Хотите быть молодой и красивой? В таком случае позаботьтесь о своём женском здоровье прямо сейчас. Здесь вы найдёте всю интересующую вас информацию — подробную, достоверную и доступную вашему пониманию. Не относитесь легкомысленно к тому, от чего зависит жизнь всего человечества, ведь каждая из вас прежде всего — Мать.

Кольпопоэз из тазовой брюшины

14 .2

В настоящее время кольпопоэз из тазовой брюшины получил широкое распространение. При этом удачно и без технически сложных приемов решается вопрос о кровоснабжении пластического материала и не возникает тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. 

Первым этапом является создание канала между мочевым пузырем и прямой кишкой. Автор рекомендует для более свободного последующего низведения брюшины достаточно широко освободить ее от передней стенки прямой кишки и мочевого пузыря. Свободный участок брюшины в глубине раны должен иметь диаметр не менее 5—7 см. Затем туго заполняют сформированный канал марлевым тампоном. 

На втором этапе производят лапаротомию. Центр рудимента матки прошивают, за лигатуру рудимент отводят кпереди. Становится хорошо заметной выпуклость в области прямокишечно-маточного углубления, образованная введенным со стороны ложа влагалища тампоном. По выпуклости брюшины в поперечном направлении делают разрез длиной 4—5 см. Тампон извлекают. 

Ассистент вводит во влагалище ложкообразное зеркало. Хирург на передний, задний и боковые участки брюшины накладывает четыре кетгутовые лигатуры. Ассистент со стороны ложа влагалища поочередно протягивает лигатуры и подводит брюшину ко входу во влагалище. Края брюшины подшивают к слизистой оболочке входа во влагалище кетгутовыми узловыми швами. 

Третий этап заключается в создании верхнего купола влагалища, который, кроме того, должен отсоединить брюшную полость от влагалища. Для этого используют рудимент матки с булавовидными расширениями, брюшину подвешивающих связок и переднюю поверхность прямой кишки. Потягивая за лигатуру, складывают пополам фиброзно-мышечный рудимент матки. 

Обе половины его сшивают между собой, захватывая также булавовидные расширения по краям рудимента. Затем сшивают между собой листки брюшины, покрывая подвешивающие связки. 

Надо следить за тем, чтобы нижний отрезок сигмовидной кишки не сдавливался. Брюшную полость зашивают послойно. 

Метод трехэтапного брюшинного кольпопоэза должен применяться в тех случаях, когда по каким-либо причинам (наличие дистопированной почки затрудняет отсепаровку брюшины, затрудней поиск брюшины малого таза) нельзя использовать одноэтапный кольпопоэз. При этом всегда можно перейти на чревосечение и закончить операцию по методу Давыдова.

Кроме того, если хирург не уверен, что сумеет провести операцию одноэтапным методом, то следует сразу планировать ее как трехэтапный кольпопоэз. Одноэтапный кольпопоэз значительно сокращает время операции, но требует от хирурга больших навыков, в отсутствие которых не следует во что бы то ни стало пытаться производить эту операцию.

 

Ложе для будущего влагалища создают между мочевым пузырем и прямой кишкой, производя достаточно широкую отсепаровку тазовой брюшины от окружающих тканей.

Обнаруженную тазовую брюшину захватывают длинными зажимами, вскрывают, низводят и подшивают к области входа во влагалище.

Затем, используя рудимент матки, со стороны влагалища создают купол наложением 3—4 кетгутовых швов маленькой крутой иглой (рис. 11.10). 

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Перед операцией желательно наложение пневмоперитонеума (лучше накануне операции), так как газ, введенный в брюшную полость, вызывает реакцию брюшины и в малом тазе скапливается выпот, который выпячивает ее в сторону влагалища.

Для наилучшей ориентации перед операцией можно также ввести в брюшную полость раствор метиленового синего. Тазовая брюшина окрашивается в голубоватый цвет, что помогает отыскать и вскрыть ее.

Этот момент операции является наиболее сложным.

Может быть также использован лапароскоп. При освещении области малого таза образуется как бы светящееся окошко, что дает возможность обнаружить брюшину.

Используя тазовую брюшину, создают полноценное влагалище, пригодное для половой жизни. 

После эпителизации влагалище претерпевает такие же циклические изменения, как и нормальное. В нем создается кислая среда. При определении степени чистоты влагалища выявляются палочки Додерлейна. Это свидетельствует о том, что физиологические условия искусственного влагалища очень близки к нормальным.

При кольпопоэзе из тазовой брюшины одноэтапным методом объем хирургического вмешательства невелик, поэтому длительность операции сокращается (как правило, до 25-45 мин). 

На 14—18-й день после операции женщины могут начинать половую жизнь.

Кольпопоэз из тазовой брюшины

Кольпопоэз из тазовой брюшины – искусственное формирование влагалищного канала (неовагины) из листков маточно-прямокишечного серозного мешка.

Кольпопоэз может применяться в случае аплазии (врожденного тотального или частичного отсутствия) влагалища или атрезии (первичного или вторичного заращения) влагалища у девочек и женщин.

Кольпопоэз из тазовой брюшины — технически более простая операция в сравнении с кольпопоэзом из сигмовидной кишки, однако ее недостатком является необходимость постоянной разработки созданного влагалища для предупреждения его облитерации.

Читайте также:  КТ мягких тканей лица: подготовка, как делают исследование

Кольпопоэз из тазовой брюшины: что это такое, как делается

Кольпопоэз из тазовой брюшины – искусственное формирование влагалищного канала (неовагины) из листков маточно-прямокишечного серозного мешка. Кольпопоэз может применяться в случае аплазии (врожденного тотального или частичного отсутствия) влагалища или атрезии (первичного или вторичного заращения) влагалища у девочек и женщин.

В зависимости от используемых для пластики влагалища материалов различают: бескровный кольпопоэз с применением кольпоэлонгаторов; метод создания влагалища из сигмовидной кишки (сигмоидальный кольпопоэз), кольпопоэз из тазовой брюшины, кожно-эпидермальную аутотрансплантацию и различные модификации этих способов. При выборе способа кольпопоэза проводится комплексное гинекологическое исследование.

При кольпопоэзе из тазовой брюшины в качестве материала для влагалищного канала используют брюшину маточно-прямокишечного пространства — тонкую соединительнотканную мембрану с гладкой глянцевой поверхностью, образованную висцеральным и париетальным листками.

Это технически более простая и сравнительно безопасная операция, чем сигмоидальный кольпопоэз, поэтому практическая гинекология применяет ее чаще других операций кольпопоэза.

Но такое влагалище нужно постоянно разрабатывать для поддержания им формы и объема, иначе со временем оно облитерируется.

Показания и противопоказания

Операция показана при атрезии и аплазии влагалища. Кольпопоэз выполняют перед началом половой жизни, самый оптимальный с психологической точки зрения возраст от 16 до 20 лет.

В период полового созревания при атрезии влагалища на фоне нормально функционирующей матки кольпопоэз показан в случае скопления менструальной крови в полости матки (гематометры).

Противопоказаниями к брюшинному кольпопоэзу является наличие спайкообразования в малом тазу и пельвиоперитонита в анамнезе, тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, заболеваний крови, почек и др.

Методика проведения

Существует два способа кольпопоэза из тазовой брюшины: двухэтапный и одноэтапный с лапароскопической ассистенцией.

В поперечном направлении рассекают соединительнотканную перегородку преддверия влагалища, формируя между уретрой и прямой кишкой тоннель до брюшины маточно – прямокишечного пространства.

При этом разрезают седалищно-пещеристые мышцы и соединительнотканные перемычки, а примыкающую к брюшине клетчатку отделяют тупым путем (без разрезов) в стороны от мочевого пузыря и прямой кишки к стенкам малого таза.

Брюшину вскрывают на протяжении 4 – 5 см в поперечном направлении (позади от рудимента матки). На листки и по бокам брюшины накладывают лигатуры и с их помощью низводят ее в ложе нового влагалища и закрепляют по краю разреза входа во влагалище кетгутовыми швами.

Для создания купола будущего влагалища со стороны брюшной полости на глубине 12 см листки брюшины сшивают кетгутовыми швами в поперечном направлении. Аккуратно, чтобы не травмировать брюшину, проводят тампонаду влагалища марлей с вазелиновым маслом.

Повреждение брюшины в дальнейшем может спровоцировать возникновение сращений и спаек.

После кольпопоэза

Тампоны удаляют через сутки после операции. Сформированное влагалище необходимо ежедневно обрабатывать вазелиновым маслом.

Результаты кольпопоэза из тазовой брюшины благоприятны: пациентки могут вести нормальную половую жизнь, при вагинографии новое влагалище имеет обычный вид.

Осложнением операции кольпопоэза из тазовой брюшины может быть повреждение органов малого таза – петель кишечника или мочевого пузыря. Раны подлежат немедленному ушиванию.

Стоимость кольпопоэза из тазовой брюшины в Москве

Создание влагалища из листка тазовой брюшины не входит в число широко распространенных хирургических вмешательств, выполняется в небольшом количестве гинекологических отделений столицы. Относится к операциям средней ценовой категории.

Стоимость методики значительно колеблется в зависимости от формы собственности клиники, ее престижности, репутации и удобства расположения.

Кроме того, цена кольпопоэза из тазовой брюшины в Москве зависит от вида вмешательств (одно- или двухэтапное), варианта наркозного обеспечения, продолжительности стационарного лечения и квалификации оперирующего врача.

Лечение пороков развития влагалища и матки

  • Цель лечения пороков развития влагалища и матки — создание искусственного влагалища у больных с аплазией влагалища и матки или оттока менструальной крови у больных с её задержкой.
  • Показание к госпитализации — согласие больной на консервативную или хирургическую коррекцию порока развития матки и влагалища.
  • Медикаментозное лечение при пороках развития матки и влагалища не применяют.
  • Немедикаментозное лечение пороков развития влагалища и матки

Так называемый бескровный кольпопоэз применяют только у больных с аплазией влагалища и матки путём использования кольпоэлонгаторов.

При проведении кольпоэлонгации по Шерстневу искусственное влагалище образуют путём вытяжения слизистой преддверия вагины и углубления имеющейся или образовавшейся в ходе процедуры «ямки» в области вульвы с помощью протектора (кольпоэлонгатора). Степень давления аппарата на ткани пациентка регулирует специальным винтом с учётом собственных ощущений.

Пациентка проводит процедуру самостоятельно под наблюдением медицинского персонала.

Для улучшения растяжимости тканей преддверия влагалища кольпоэлонгацию проводят с одновременным использованием крема Овестин и геля Контрактубекс. Неоспоримые преимущества метода — консервативность, отсутствие необходимости начинать половую жизнь сразу после её прекращения.

Продолжительность первой процедуры — в среднем 20 мин, в последующем она увеличивается до 30-40 мин. Один курс кольпоэлонгации — около 15-20 процедур, начиная с одной процедуры в сутки с переходом через 1-2 сут на две процедуры. Обычно проводят 1 -3 курса кольпоэлонгации с интервалом около 2 мес.

У подавляющего большинства пациенток с аплазией влагалища и матки при проведении кольпоэлонгации удается добиться образования хорошо растяжимой неовагины, пропускающей два поперечных пальца на глубину не менее 10 см. При неэффективности консервативного лечения показана операция.

Хирургическое лечение пороков развития влагалища и матки

У больных с аплазией влагалища и матки применяют хирургический кольпопоэз.

Первые сообщения о попытках проведения этой операции относятся к началу XIX в., когда G. Dupuitren в 1817 г. попытался создать острым и тупым путём канал в ректовезикальной клетчатке. До внедрения эндоскопических технологий кольпопоэз сопровождался исключительно высоким риском интра- и послеоперационных осложнений.

Для предупреждения зарастания созданного ректоуретрального отверстия пытались применять его длительную тампонаду и дилатацию, введение в созданный тоннель между мочевым пузырем и прямой кишкой протезов (расширителей Гагара из серебра и нержавеющей стали, фантом с комбутеком-2 и колацином и т.д.).

Однако проведение этих процедур крайне болезненно для больных и недостаточно эффективно. Позднее выполняли многочисленные варианты кольпопоэза с пересадкой кожных лоскутов в созданный тоннель.

После проведения подобных операций нередко формировалось рубцовое сморщивание неовлагалища, некроз имплантированных кожных лоскутов.

В.Ф. Снегирев в 1892 г. выполнил кольпопоэз из прямой кишки, которая не нашла широкого применения ввиду большой технической сложности, высокой частоты интра- и послеоперационных осложнений (образование ректовагинальных и параректальных свищей, стриктур прямой кишки). Позднее предложены методики кольпопоэза из тонкой и толстой кишки.

До настоящего времени некоторые хирурги применяют сигмоидальный кольпопоэз, которые к преимуществам относят возможность выполнения этой операции задолго до начала половой жизни при выявлении этого вида порока в детском возрасте.

Негативные особенности этого вида кольпопоэза — его крайняя травматичность (необходимость выполнения чревосечения, выделения и низведения участка сигмовидной кишки), возникновение у большого числа оперированных больных выпадения стенок неовлагалища, осложнений воспалительного характера, вплоть до перитонита, абсцессов и кишечной непроходимости, рубцового сужения входа во влагалище, вследствие этого отказ от половой жизни. Психотравмирующая ситуация для больных — выделения из половых путей с характерным кишечным запахом и частое выпадение влагалища в процессе полового акта. При осмотре наружных половых органов четко визуализируют демаркационную границу красного цвета на уровне входа влагалище. Нельзя не согласиться с мнением Л.В. Адамян и соавт. (1998), что этот метод коррекции, выполняемый не по жизненно важным показаниям, травматичен, сопровождается высоким риском осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и представляет в настоящее время только исторический интерес.

В современных условиях «золотой стандарт» хирургического кольпопоэза у больных с аплазией влагалища и матки — кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. В 1984 г. Н.Д.

Селезнёва и соавт. впервые предложили кольпопоэз из тазовой брюшины с лапароскопической ассистенцией. используя принцип «светящегося окна», методика которого усовершенствована в 1992 г. Л.В.

Адамян и соавт.

Это оперативное вмешательство выполняют две бригады хирургов: одна выполняет эндоскопические этапы, вторая — промежностный.

Под эндотрахеальным наркозом производят диагностическую лапароскопию, во время которой оценивают состояние органов малого таза, подвижность брюшины пузырно-прямокишечного углубления, выявляют количество и расположение мышечных валиков. Манипулятор отмечает эту часть брюшины и подает ее вниз, постоянно удерживая.

Читайте также:  Мрт аорты грудного и брюшного отделов: что показывает, как делают

Вторая бригада хирургов приступает к промежностному этапу операции. Кожу промежности рассекают по нижнему краю малых половых губ на расстоянии 3-3,5 см в поперечном направлении между прямой кишкой и мочевым пузырем на уровне задней спайки.

Острым и преимущественно тупым путём создают канал в строго горизонтальном направлении, не меняя угол. Это самый ответственный этап операции в связи с возможностью ранения мочевого пузыря и прямой кишки. Канал создают до тазовой брюшины.

Следующий ответственный этап операции — идентификация брюшины, которая осуществляется с помощью лапароскопа путём подсвечивания (диафаноскопии) париетальной брюшины со стороны брюшной полости и подведения её мягкими щипцами или манипулятором. Брюшину захватывают в тоннеле зажимами и рассекают ножницами. Края разреза брюшины низводят и подшивают отдельными викриловыми швами к краям кожного разреза, формируя вход во влагалище.

Последний этап операции — формирование купола неовлагалища, который осуществляют через лапароскоп. Накладывают кисетные швы на брюшину мочевого пузыря, мышечные валики (рудименты матки) и брюшину боковых стенок малого таза и сигмовидной кишки. Купол неовлагалища создают на расстоянии 10-12 см от кожного разреза промежности.

На 1-2 сут в неовлагалище вводят марлевый тампон с вазелиновым маслом или левомеколем. Начало половой жизни возможно спустя 3-4 нед после операции, причём регулярные половые акты или искусственное бужирование в целях сохранения просвета неовлагалища — обязательное условие предотвращения сращения его стенок.

Исследования отдалённых результатов показали, что практически все пациентки удовлетворены половой жизнью. При гинекологическом осмотре видимая граница между преддверием влагалища и созданным неовлагалищем отсутствует, длина — 11-12 см, растяжимость и ёмкость влагалища вполне достаточны. Отмечается умеренная складчатость и незначительное слизистое отделяемое влагалища.

При неполноценной рудиментарной, но функционирующей матке и болевом синдроме, обусловленном, как правило, эндометриозом (по данным МРТ и последующего гистологического исследования), одновременно с кольпопоэзом из тазовой брюшины выполняют их удаление.

Удаление функционирующих мышечных тяжей/тяжа возможно при выраженном болевом синдроме у пациенток юного возраста без проведения кольпопоэза.

Кольпопоэз проводят на втором этапе лечения: хирургический (из тазовой брюшины перед началом половой жизни) или консервативный (кольпоэлонгация по Шерстнёву).

Аналогичная тактика лечения — единственно обоснованный метод коррекции аплазии влагалища у больных с рудиментарной функционирующей маткой. Для выбора метода хирургической коррекции необходимо иметь четкое представление об анатомической и функциональной полноценности матки.

Функционирующая матка с аплазией шейки или цервикального канала — рудиментарный, недоразвитый орган, неспособный в полной мере осуществлять свою репродуктивную функцию, и нет необходимости любой ценой сохранять неполноценную матку.

Все попытки сохранить орган и создать соустье между маткой и преддверием влагалища с помощью сигмоидального или брюшинного кольпопоэза не увенчались успехом по причине развития тяжёлых послеоперационных инфекционных осложнений, потребовавших повторных операций.

В современных условиях экстирпацию функционирующей рудиментарной матки при аплазии влагалища возможно проводить лапароскопическим доступом.

Этапы экстирпации функционирующей рудиментарной матки лапароскопическим доступом:

  • диагностическая лапароскопия (ревизия малого таза, гистеротомия, вскрытие и опорожнение гематометры, ретроградная гистероскопия, подтверждающая отсутствие продолжения полости матки в просвет цервикального канала);
  • создание канала до функционирующей рудиментарной матки и тазовой брюшины промежностным доступом:
  • экстирпация функционирующей рудиментарной матки лапароскопическим доступом (пересечение маточных связок, маточных труб, собственных связок яичника, вскрытие пузырно-маточной складки, пересечение маточных сосудов, отсечение матки);
  • кольпопоэз из тазовой брюшины пациенткам, готовым к началу половой жизни; пациенткам, не планирующим сексуальных контактов, после операции и заживления швов возможно проведение кольпоэлонгации.

У определённого числа оперированных пациенток с аплазией влагалища и рудиментарной маткой при гистологическом исследовании удалённого препарата обнаруживают нефункционирующий эндометрий и в толще рудиментарной матки выявляют аденомиоз и многочисленные эндометриоидные гетеротопии, что, по-видимому, и служит причиной выраженного болевого синдрома.

К сожалению, девочкам при аплазии влагалища (частичной или полной) и функционирующей матке с симптомами «острого живота» часто ставят неправильный диагноз (острый аппендицит и др.).

Вследствие этого выполняют аппендоэктомию, диагностическую лапаротомию или лапароскопию, удаление или резекцию придатков матки, ошибочное и вредоносное рассечение кажущейся атрезированной девственной плевы и т.д.

Проведение хирургических вмешательств в объёме пункции и дренирования гематокольпоса, в том числе с последующим бужированием аплазированной части влагалища, недопустимо.

Это не только не устраняет причину заболевания, но и затрудняет в дальнейшем проведение адекватной коррекции в связи с развитием инфекционного процесса в брюшной полости (пиокольпос, пиометра и т.д.) и рубцовой деформации влагалища.

В настоящее время оптимальный способ коррекции неполной аплазии влагалища при функционирующей матке — вагинопластика методом скользящих лоскутов.

С целью снижения риска операции, объективной оценки состояния матки и придатков, проведения в случае необходимости коррекции сопутствующей гинекологической патологии вагинопластику желательно проводить с лапароскопической ассистенцией.

Кроме того, создание пневмоперитонеума способствует смещению нижнего края гематокольпоса книзу, что даже при недостаточном его наполнении значительно облегчает операцию.

Этапы вагинопластики методом скользящих лоскутов.

  • Крестообразное рассечение вульвы с мобилизацией лоскутов на протяжении 2-3 см.
  • Создание тоннеля в ретровагинальной клетчатке до нижнего полюса гематокольпоса. Этот этап операции наиболее сложный и ответственный в связи с риском ранения мочевого пузыря и прямой кишки, которые тесно связаны с аплазированной частью влагалища.
  • Мобилизация нижнего полюса гематокольпоса на протяжении 2-3 см из подлежащих тканей.
  • Х-образный разрез нижнего полюса гематокольпоса (под углом 45″ по отношению к прямому крестообразному разрезу).
  • Пункция и опорожнение гематокольпоса, промывание влагалища раствором антисептика, визуализация шейки матки.
  • Соединение краев вульвы и нижнего края опорожненного гематокольпоса по типу клин в паз (принципу зубцов шестеренки).

После операции вводят пропитанный вазелиновым маслом рыхлый тампон с последующей ежедневной санацией влагалища и повторным введением тампона в течение 2-3 сут.

При функционирующем замкнутом роге матки удаляют рудиментарную матку и гематосальпинкс через лапароскоп. Для уменьшения травматизации основной матки в тех ситуациях, когда рудиментарная матка интимно связана с основной, Л.В. Адамян и М.А.

Стрижакова (2003) разработали метод хирургической коррекции замкнутого функционирующего рога, расположенного в толще основной матки.

Выполняют лапароскопию, ретроградную гистерорезектоскопию и резекцию эндометрия замкнутого функционирующего рога матки.

Хирургическое лечение удвоенной матки и влагалища с частичной аплазией одного из них заключается в рассечении стенки замкнутого влагалища и создании сообщения между ним и функционирующим влагалищем размером 2×2,5 см под лапароскопическим контролем.

  • Влагалищный этап:
    • вскрытие гематокольпоса;
    • опорожнение гематокольпоса;
    • промывание влагалища раствором антисептика;
    • иссечение замкнутой стенки влагалища (создание «овального окна»).
  • Лапароскопический этап:
    • уточнение взаиморасположения маток, состояния яичников, маточных труб;
    • контроль опорожнения гематокольпоса;
    • опорожнения гематосальпинкса;
    • выявление и коагуляция очагов эндометриоза;
    • санирование брюшной полости.

У девочек с атрезией девственной плевы под местной анестезией производят Х-образное её рассечение и опорожнение гематокольпоса.

Примерные сроки нетрудоспособности

Заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные сроки нетрудоспособности — 10-30 сут обусловлены темпами реконвалесценции после операций.

  1. Дальнейшее ведение
  2. У больных с аплазией влагалища и матки целесообразно повторение курсов кольпоэлонгации 2-3 раза в год при отсутствии постоянного сексуального партнера для профилактики стриктуры неовлагалища после хирургического кольпопоэза.
  3. В целях своевременной диагностики рубцовых изменений влагалища после хирургической коррекции влагалища и матки показано диспансерное наблюдение с осмотром 1 раз в 6 мес до 18 лет.
  4. Информация для пациетна

Отсутствие самостоятельных менструаций в возрасте 15 лет и старше, циклические нарастающие по интенсивности боли внизу живота и менархе — показания к консультации гинеколога детского и подросткового возраста для своевременного выявления порока развития матки и влагалища. При выраженной болезненности первого полового контакта или невозможности половой жизни следует прекратить попытки сексуальных контактов во избежание проникающих калечащих разрывов промежности и уретры у больных с аплазией влагалища.

Прогноз

При своевременном обращении к гинекологу в квалифицированное гинекологическое отделение, оснащённое современной диагностической и хирургической аппаратурой, прогноз течения заболевания благоприятный.

Больные с аплазией влагалища и матки в условиях развития методов вспомогательной репродукции имеют возможность воспользоваться услугами суррогатных матерей по программе экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *